Deklaracja Członkowska	Nowoczesna Ryszarda Petru

Imię i nazwisko: 	

Data urodzenia (dd-mm-rrrr) i miejsce: ….…-….…-…….…… w	
numer PESEL: 
Adres (ulica, nr domu/mieszkania, miasto, kod pocztowy):	
	
Telefon kontaktowy:	 e-mail	
Wykształcenie:	 Kierunek: 	
Zawód/Stanowisko: 	 Miejsce pracy: 	
Znajomość języków i stopień zaawansowania (podstawowy, zaawansowany, biegły):
1.	……………………………………………………………………………………………………………………….…
2.	……………………………………………………………………………………………………………………….…
3.	……………………………………………………………………………………………………………………….…
Uprzednia i obecna przynależność do innych organizacji i partii (data wstąpienia i rezygnacji):
1.	……………………………………………………………………………………………………………………….…
2.	……………………………………………………………………………………………………………………….…
3.	……………………………………………………………………………………………………………………….…
Zapoznałem/am się ze Statutem Partii Nowoczesna Ryszarda Petru. Zobowiązuję się w pełni przestrzegać jego zapisów. Deklaruję wstąpienie do Partii Nowoczesna Ryszarda Petru. 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Nowoczesną Ryszarda Petru w celu przekazywania informacji na temat działalności Nowoczesnej dla wzrostu zaangażowania polskiego społeczeństwa w działania na rzecz rozwoju świadomości obywatelskiej oraz rozwoju kulturalnego i gospodarczego Rzeczypospolitej Polskiej. Administratorem danych jest partia polityczna Nowoczesna Ryszarda Petru z siedzibą w Warszawie (00-560), przy ul. Mokotowskiej 35. Dane podawane są dobrowolnie. Przysługuje Pani/Panu prawo dostępu do treści swoich danych oraz ich poprawiania.

	podpis i data

Podpis osób rekomendujących do przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna Ryszarda Petru

			
	podpis i data	podpis i data

		
	podpis data

Potwierdzenie przyjęcia w poczet członków Partii Nowoczesna Ryszarda Petru przez Zarząd Regionu

		
		
	podpis i data